Surat nikah

Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990

Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004

- Pasal 3 -

- Pasal 7 ayat (2) huruf b -

Model N-1

Model N-2

KANTOR DESA / KELURAHAN

:

KECAMATAN

:

KANTOR DESA / KELURAHAN

:

KABUPATEN / KOTAMADYA

:

JEPARA

KECAMATAN

:

KABUPATEN / KOTAMADYA

:

JEPARA

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

I.      1.

1.

Nama lengkap dan alias

:

2.

NIK

:

3320075508990006

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

3.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

4.

Warganegara

:

WNI

1.

Nama lengkap dan alias

:

5.

Agama

:

Islam

2.

NIK

:

3320075508990006

6.

Pekerjaan

:

3.

Jenis kelamin

:

Perempuan

7

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa  Kec. , Kab. Jepara

4.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:

5.

Warga negara

:

WNI

II.    1.

1.

Nama lengkap dan alias

:

6.

Agama

:

Islam

2.

NIK

:

3320070408720007

7.

Pendidikan terakhir

:

3.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

8.

Pekerjaan

:

4.

Warganegara

:

WNI

9.

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Deasa Kab. Jepara

5.

Agama

:

Islam

10.

Bin / binti

:

6.

Pekerjaan

:

11.

Status perkawinan

7.

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa , Kec. , Kab. Jepara

a.

Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya

:

Dengan seorang wanita:

:

-

III.   1.

1.

Nama lengkap dan alias

:

b.

Jika wanita, terangkan perawan atau janda

2.

NIK

:

3320074107800268

:

Perawan

3.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

12.

Nama Istri /suami terdahulu

:

-

4.

Warganegara

:

WNI

5.

Agama

:

Islam

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

6.

Pekerjaan

:

7.

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa  Kec. , Kab. Jepara

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Guyangan, 30 Oktober 2018

Petinggi DesaGuyangan,

Plajan, 15 Oktober 2018

Petinggi Desa

IWAN PRIHATNA

(.......................................)

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004

Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990

- Pasal 7 ayat (2) huruf c -

- Pasal 8 ayat (1) huruf e -

Model N-3

Model N-4

KANTOR DESA / KELURAHAN

:

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

KECAMATAN

:

KABUPATEN / KOTAMADYA

:

JEPARA

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

Calon suami

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.

1.

Nama lengkap dan alias

:

I.

1.

Nama lengkap dan alias

:

2.

Bin

:

2.

NIK

:

3320070408720007

3.

NIK

:

3320140205930002

3.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

4.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

4.

Warganegara

:

WNI

5.

Warganegara

:

WNI

5.

Agama

:

Islam

6.

Agama

:

Islam

6.

Pekerjaan

:

7.

Pekerjaan

:

7

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa ,Kec. , Kab. Jepara

8.

Tempat tinggal

:

Rt 03/04 Desa, Kec. , Kab. Jepara

Dengan seorang wanita :

II.

1.

Nama lengkap dan alias

:

Calon Istri

2.

NIK

:

3320074107800268

II.

1.

Nama lengkap dan alias

:

3.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

2.

Binti

:

4.

Warganegara

:

WNI

3.

NIK

:

3320075508990006

5.

Agama

:

Islam

4.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

6.

Pekerjaan

:

5.

Warganegara

:

WNI

7

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa , Kec.  Kab. Jep,ara

6.

Agama

:

Islam

Adalah benar ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang :

7.

Pekerjaan

:

III.

1.

Nama lengkap dan alias

:

8.

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa, Kec. , Kab. Jepara

2.

NIK

:

3320075508990006

3.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

4.

Warganegara

:

WNI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan .

5.

Agama

:

Islam

6.

Pekerjaan

:

7

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa , Kec. , Kab. Jepara

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Guyangan, 30 Oktober 2018

I. Calon Suami

II. Calon Istri

Plajan, 15 Oktober 2018

Petinggi Desa Guyangan

(.......................................)

(..........................................)

Iwan Prihatna

Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2003

Lampiran 12 PMA No. 2 Tahun 1990

- Pasal 8 ayat (1) huruf e -

-    Pasal 8 ayat (3) huruf b -

Model N-5

KANTOR DESA / KELURAHAN

:

Model N-6

KECAMATAN

:

KABUPATEN / KOTAMADYA

:

JEPARA

KANTOR DESA / KELURAHAN

:

SURAT IZIN ORANG TUA

KECAMATAN

:

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

KABUPATEN / KOTAMADYA

:

JEPARA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.

1.

Nama lengkap dan alias

:

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

3.

Warganegara

:

WNI

4.

Agama

:

Islam

5.

Pekerjaan

:

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

6.

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa , Kec. , Kab. Jepara

I.

1.

Nama lengkap dan alias

:

..............................................

II.

1.

Nama lengkap dan alias

:

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

..............................................

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

3.

Warganegara

:

..............................................

3.

Warganegara

:

WNI

4.

Agama

:

..............................................

4.

Agama

:

Islam

5.

Pekerjaan

:

..............................................

5.

Pekerjaan

:

6.

Tempat tinggal

:

..............................................

6.

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa  Kec.  Kab. Jepara

Telah meninggal dunia pada hari

:

..............................................

Adalah benar ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang :

Di

:

..............................................

1.

Nama lengkap dan alias

:

II.

1.

Nama lengkap dan alias

:

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

3.

Warganegara

:

WNI

3.

Warganegara

:

WNI

4.

Agama

:

Islam

4.

Agama

:

Islam

5.

Pekerjaan

:

5.

Pekerjaan

:

6.

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa  Kec. , Kab. Jepara

6.

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa , Kec. , Kab. Jepara

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

Adalah suami / istri orang yang telah meniunggal tersebut diatas.

1.

Nama lengkap dan alias

:

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya .

3.

Warganegara

:

WNI

4.

Agama

:

Islam

5.

Pekerjaan

:

6.

Tempat tinggal

:

Rt 03/04 Desa , Kec. , Kab. Jepara

Guyangan, 30 Oktober 2018

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya .

Kepala Desa / Petinggi Guyangan

Guyangan, 30 Oktober 2018

I. Ayah.

II. Ibu

IWAN PRIHATNA

(...............................)

(..........................................)

Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

-    Pasal 6 ayat (2) -

KECAMATAN BANGSRI

Model N-7

DESA GUYANGAN

Jl. Goa Sakti No. 11, HP. ----------, Kode Pos 59456.

Guyangan, 30 Oktober 2018

No. Kode Desa

Lampiran

:

8 lembar

33.20.15 / 2006.

Perihal

:

Pemberitahuan Kehendak Nikah

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Kepada Yth.

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

Kepala KUA Kecamatan Bangsri

Di  Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1.     Nama

:

( pr )

Assalamu’alaikum wr. wb.

2.     Tempat & Tgl. Lahir

:

Jepara,

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara

3.     Kewarganegaraan

:

WNI

dengan

pada hari

4.     Agama

:

Islam

Kamis, 8 November 2018

pukul

13.00

WIB

dengan   mas   kawin   berupa

5.     Pekerjaan

:

uang      Rp 220.400,-

6.     Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa , Kec. , Kab. Jepara

Kab. Jepara

; dibayar tunai/hutang*)

bertempat di

Rt 10/01 Desa  Kec. , Kab. Jepara

7.     Surat bukti diri KTP. No

:

3320075508990006

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :

8.     Keperluan

:

Memenuhi persyaratan administrasi pernikahan

1.

Surat Keterangan Untuk Nikah

, model N1

dengan

2.

Surat Keterangan Asal-Usul

, model N2

3.

Surat Persetujuan Mempelai

, model N3

9.     Berlaku mulai

:

s/d secukupnya.

4.

Surat Keterangan Tentang Orang Tua

, model N4

10.   Keterangan

:

Orang tersebut betul-betul penduduk

5.

Surat Izin Orang Tua

, model N5

Desa , Kec. , Kab. Jepara

6.

Surat Keterangan Wali

dengan  status

Perawan

7.

Foto copy KK, KTP calon pengantin

8.

Pas photo 2x3 kedua mempelai @ 3 lembar, dan 4x1 @ 1 lembar

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

9.

Berkas pemeriksaan dari dokter

Hanya dapat di hadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Guyangn, 30 Oktober 2018

Nomor      :  ………..

Diterima tanggal,

15 Oktober 2018

Tanggal    :  ………..

Mengetahui:

Yang menerima,

Wassalam,

Tanda-tangan pemegang

Camat Bangsri

Petinggi Desa Guyangan

Kepala KUA / Penghulu /

Yang memberitahukan

Pembantu Penghulu *)

Calon mempelai / Wali / Wakil wali

(............................................................)

………………………..

IWAN PRIHATNA

.......................................

(...................................................

NIP.

*) Catatan : Apabila ruangan ini tidak mecukupi harap tulis sebaliknya, dan bubuhi cap Desa

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN BANGSRI

SURAT PERNYATAAN JEJAKA

DESA GUYANGAN

Jl. Goa Sakti No. 11, HP. ----------, Kode Pos 59456.

SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

Nama lengkap dan alias

:

Yang bertanda tangan ini, kami :

NIK

:

0

Nama

:

IWAN PRIHATNA

Jenis kelamin

:

0

Jabatan

:

Petinggi Guyangan

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

Alamat

:

Desa Guyangan, Kec. Bangsri  Kab.Jepara.

Warga negara

:

WNI

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seorang perempuan tersebut di bawah ini :

Agama

:

Islam

Nama

:

Binti

Pendidikan terakhir

:

0

Tempat & Tgl. lahir

:

Jepara,

Pekerjaan

:

Agama

:

Islam

Tempat tinggal

:

Rt 03/08 Desa , Kec., Kab. Jepara

Pekerjaan

:

Alamat

:

Rt 10/01 Desa  Kec. , Kab. Jepara

Kab. Jepara

Menyatakan  dengan  sesungguhnya  bahwa  sampai  saat  ini saya belum  pernah menikah dengan siapapun, baik resmi maupun tidak resmi dan masih bersatus jejaka/perawan*

Bahwa pada hari

Kamis, 8 November 2018

akan melangsungkan pernikahan dengan

seorang laki-laki tersebut diawah ini :

Nama

:

Bin

Demikian pernyataan ini saya buat  dengan  sebenar-benarnya. Bila di kemudian hari pernyataan  ini  tidak  benar  atau  palsu,  saya  bersedia  dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Tempat & Tgl. lahir

:

Jepara,

Agama

:

Islam

Pekerjaan

:

Alamat

:

Rt 03/04 Desa, Kec. , Kab. Jepara

Setelah kami adakan penelitian ternyata yang berhak menjadi wali adalah tersebut di bawah ini :

Guyangan, 30 Oktober 2018

Nama

:

Bin

Mengetahui

Yang menyatakan,

NIK

:

3320070408720007

Petinggi Desa Plajan

Tempat & Tgl. lahir

:

Jepara,

Materai  Rp. 6000

Agama

:

Islam

Pekerjaan

:

Alamat

:

Rt 10/01 Desa , Kec. Kab. Jepara

(.................................)

(...................................)

Hubungan Wali

:

Ayah Kandung

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi yang berwenang untuk menjadikan maklum adanya .

Guyangan, 15 Oktober 2018

Wali Nikah

Petinggi Desa Guyanagan

(..........................)

IWAN PRIHATNA

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN BANGSRI

KECAMATAN BANGSRI

DESA GUYANGAN

DESA GUYANGAN

Jl. Goa Sakti No. 11, HP. ----------, Kode Pos 59456.

Jl. Goa Sakti No. 11, HP. ----------, Kode Pos 59456.

SURAT KETERANGAN WALI HAKIM

SURAT KETERANGAN WALI GHAIB

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

Yang bertanda tangan ini, kami :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Plajan Kecamatan Pakis Aji Kabupaten Jepara. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa  :

Nama

:

Jabatan

:

Petinggi Guyangan

1.

Nama lengkap dan alias

:

Alamat

:

Desa ,Kec.  Kab.Jepara.

2.

NIK

:

3320070408720007

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seorang perempuan tersebut dibawah ini :

3.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

Nama

:

Binti

4.

Warganegara

:

WNI

Tempat & Tgl. lahir

:

Jepara,

5.

Agama

:

Islam

Agama

:

Islam

6.

Pekerjaan

:

Pekerjaan

:

7.

Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa , Kec. , Kab. Jepara

Alamat

:

Rt 10/01 Desa , Kec. , Kab. Jepara

Adalah suami sah dari

Bahwa pada hari

Kamis, 8 November 2018

akan melangsungkan pernikahan dengan

seorang laki-laki tersebut diawah ini :

1.

Nama lengkap dan alias

:

Nama

:

Bin

2.

NIK

:

3320074107800268

Tempat & Tgl. lahir

:

Jepara,

3.

Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

Agama

:

Islam

4.

Warganegara

:

WNI

Pekerjaan

:

5.

Agama

:

Islam

Alamat

:

Rt 03/08 Desa Guyangan, Kec. Kembang, Kab. Jepara

6.

Pekerjaan

:

Setelah kami adakan penelitian, ternyata orang tersebut di atas tidak memiliki wali nasab yang dapat menjalankan kewajibannya menjadi wali dan menikahkannya, hal ini karena dari silsilah keluarga yang seharusnya menjadi wali nikah beragama Hindu.

7.

Tempat tinggal

:

Merupakan orang tua angkat dari saudara Eni Fitri Agustini telah  meninggal dunia dan keluarga yang merupakan wali nasab dari saudara Eni Fitri Agustini tidak diketahui alamatnya dengan jelas di Wilayah Republik Indonesia.

Sehubungan dengan pelaksananan pernikahannya, kami serahkan sepenuhnya kepada Bapak Kepala KUA Kecamatan Pakis Aji selaku WALI HAKIM.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya bagi yang berkepentingan untuk menjadikan maklum adanya .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya bagi yang berkepentingan untuk menjadikan maklum adanya.

Guyanan, 30 Oktober 2018

Guyangan, 30 Oktober 2018

Petinggi Desa Guyangan

Petinggi Desa Guyangan

IWAN PRIHATNA

IWAN PRIHATNA

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

PEMBANTU PENGHULU DESA GUYANGAN

KECAMATAN BANGSRI

KECAMATAN BANGSRI

DESA GUYANGAN

KABUPATEN JEPARA

Jl. Goa Sakti No. 11, HP. ----------, Kode Pos 59456.

Jl. Goa Sakti No. 11, HP. ----------, Kode Pos 59456.

No. Kode Desa

REKOMENDASI NUMPANG NIKAH

33.20.15 / 2006.

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

SURAT KETERANGAN

PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Pembantu Penghulu Desa Plajan Kecamatan Pakis Aji, Kabupaten Jepara menerangkan bahwa  :

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

1.       Nama lengkap dan alias

:

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

2.       Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

1.     Nama

:

( Pr )

3.       Bin / Binti

:

2.     Tempat & Tgl. Lahir

:

Jepara,

4.       Warganegara

:

WNI

3.     Kewarganegaraan & Agama

:

WNI

5.       Agama

:

Islam

4.     Pekerjaan

:

Islam

6.       Pekerjaan

:

5.     Tempat tinggal

:

7.       Status

:

Perawan

Kab. Jepara

8.       Tempat tinggal

:

Rt 10/01 Desa, Kec. , Kab. Jepara

Kab. Jepara

6.     Surat bukti diri KTP. No

:

3320075508990006

7.     Keperluan

:

Numpang Nikah ke

..............................................

Sesuai dengan pengantar Petinggi Desa Plajan

Nomor : 474.2/ ….  /X/18

akan melaksanakan

Pernikahan

akad   nikah

pada

tanggal,

isi tanggal

dengan seorang tersebut di bawah ini:

dengan

dilaksanakan di

..............................................

1.       Nama lengkap dan alias

:

pada hari

..............................................

2.       Bin / Binti

:

8.     Berlaku mulai

:

s/d secukupnya.

3.       Tempat dan tanggal lahir

:

Jepara,

9.     Keterangan

:

Orang tersebut betul-betul penduduk

4.       Warganegara

:

WNI

Desa Guyangan, Kec. Bangsri, Kab. Jepara

5.       Agama

:

Islam

dengan  status

Perawan

6.       Pekerjaan

:

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

7.       Satus

:

Jejaka

8.       Tempat tinggal

:

Rt 03/08  Desa , Kec. , Kab. Jepara

Guyangan, 30 Oktober 2018

9.       Hari, tanggal nikah

:

Kamis, 8 November 2018

Nomor    :  ……….........................

Demikianlah   surat   rekomendasi   ini   dibuat   dengan   sebenarnya   untuk   dipergunakan sebagaimana mestinya .

Tanggal :  ……….........................

Mengetahui:

Tanda-tangan pemegang,

Camat Guyangan

Kepala Desa/Petinggi Guyanan

Guyangan, 30 Oktober 2018

Pembantu Penghulu

Desa Guyangan

(........................................)

………………………..

IWAN PRIHATNA

NIP.

.......................................

*) Catatan : Apabila ruangan ini tidak mecukupi harap tulis sebaliknya, dan bubuhi cap Desa